Fratture e Bifosfonati: come agiscono i bifosfonati nel caso specifico della frattura del gomito?

Partendo da una domanda che mi è stata fatta da una paziente, Marina, sul portale Viversaniebelli.it, oggi Vi parlerò di Bifosfonati.
Marina, cadendo dalla bicicletta ha sbattuto violentemente il gomito destro a terra. All’inizio sembrava una semplice botta, ma dopo circa dieci giorni i dolori al gomito continuavano, specie in alcuni movimenti o posizioni. Dalla risonanza magnetica è emersa infatti una frattura al capitello radiale, con la presenza di liquido.

Il capitello del Radio è la parte superiore di questo osso che si attacca con il gomito; ha una forma tondeggiante e liscia. Serve a permettere i movimenti della flessione, l’estensione e la rotazione di questa articolazione. La frattura del capitello del radio è una delle lesioni più comuni del gomito nell’ adulto.

Come nel caso della lettrice, si verifica tipicamente per una caduta sulla mano con il gomito esteso; la forza dell’impatto si trasmette lungo il radio fino a schiacciare il capitello contro il capitello omerale. Rappresenta il 20 – 30% delle fratture del gomito ed è più frequente tra i 30 ed i 50 anni.

Le fratture lievi, come in questo caso, sono trattate in modo conservativo (ovvero, trattasi di una frattura composta, non ci sono indicazioni per un intervento chirurgico).

Si procede immediatamente con l’immobilizzazione dell’arto mediante un tutore o bendaggio funzionale in base alla valutazione clinica. Come “ammesso” dalla lettrice, pensando che si trattasse esclusivamente di una brutta abrasione, non essendo stato adeguatamente mobilizzato il gomito, ne è derivato un ritardo nella guarigione.

In occasione della visita specialistica è stato prescritto l’acido neridronico; prima di dare un consiglio alla lettrice, vediamo di quale farmaco si tratta: l’acido neridronico è un bifosfonato.

I bifosfonati sono farmaci che rallentano il riassorbimento osseo, aiutando a rinforzare le ossa.

Vengono impiegati per l’osteoporosi dopo la menopausa, metastasi ossee tumorali e malattie metaboliche dell’osso. In un paese come il nostro che invecchia, i bifosfonati rappresentano uno dei farmaci più prescritti per il trattamento dell’osteoporosi per la prevenzione di fratture (le più frequenti essendo fratture vertebrali e femorali).

È però raro che i bifosfonati vengano impiegati per il trattamento di una frattura del capitello radiale; trattandosi di una prescrizione specialistica, quali elementi clinici potrebbero avere orientato lo specialista verso tale prescrizione?

L’impiego dei bifosfonati in questo tipo di frattura non è routinario in quanto non ottimizzano i tempi di guarigione; trovano impiego in pochi contesti selezionati. Tuttavia, la presenza di edema (liquido) giustifica la prescrizione del bifosfonato nel caso in cui lo specialista ravvisi un’evoluzione nel senso di una algodistrofia; questa è una condizione reale, (per cui “non è nella testa”) di dolore persistenze in cui il dolore è sproporzionato rispetto alla lesione.

Si tratta di un’alterazione dei meccanismi del dolore ed infiammatori sottostanti. Si può manifestare, come lo è nel caso della lettrice, oltre al dolore, con gonfiore, limitazione marcata dei movimenti ed edema osseo. Una diagnosi precoce è fondamentale. In genere è una complicazione poco frequente, anche se le percentuali variano.

Ebbene, l’obiettivo della terapia in questi casi particolari è di ridurre il dolore e ripristinare la funzionalità dell’arto interessato. Pertanto in questo caso l’obiettivo della prescrizione non può che essere di favorire il rimodellamento osseo, ridurre l’edema ed il dolore e ripristinare la funzionalità.

In effetti, in Italia vi è una letteratura sull’impiego dei bifosfonati in casi selezionati di fratture; in genere vengono consigliate 4 iniezioni intramuscolari oppure infusioni per endovena di acido neridronico, noto anche come neridrinato.

Purtroppo ci possono essere effetti collaterali, come nel caso della lettrice. L’effetto collaterale più comune è proprio una reazione simil – influenzale denominata reazione di fase acuta in “medichese” (stanchezza, astenia, dolori o sei, mal di testa). Nella media interessa un caso su 4 ed in un caso su 8 vi è anche la febbre. Questa reazione infiammatoria insorge mediamente prime 24 – 72 ore dalla prima somministrazione,

indipendentemente dalla modalità di somministrazione; tende a ridursi dopo le somministrazioni successive.

Comprendo che quanto effetto collaterale possa essere invalidante; questo effetto collaterale acuto è uno dei motivi principali di scarsa aderenza e abbandono della terapia con bifosfonati.

Teniamo innanzitutto presente, come già specificato, che l’obiettivo terapeutico in caso di fratture è di ridurre il dolore e ripristinare la funzionalità.

In virtù di ciò, un concetto fondamentale in tutti i casi di medicina e chirurgia è il seguente: rischio – beneficio. Pertanto, l’impiego dei bifosfonati in queste fratture deve essere valutato caso per caso, bilanciando attentamente i potenziali benefici del trattamento con i possibili effetti avversi, che in questo caso non sono affatto trascurabili.

Pur essendo previste 4 somministrazioni dalla letteratura scientifica, ritengo che non si possa esclude che l’unica somministrazione potrebbe avere esercitato un effetto terapeutico, pur se modesto.

Visto che gli unici aspetti rilevanti sono il dolore e la funzionalità, se il dolore persiste e la funzionalità è sempre ridotta, non si può fare a meno di un ulteriore parere specialistico, eventualmente con un altro ortopedico.

Se ci sono invece miglioramenti (come mi auguro sia il caso), posso consigliare delle misure di supporto complementari:

Vitamina D3, mediamente 8,ooou.i. e calcio, 1000 – 1,200mg. Da valutare con il proprio medico di base, avendo valutato eventuali carenze.

*Fai da te* un consiglio di un farmacista/in erboristeria:

Vitamina K2 (potenzia l’effetto della vitamina D3)

Collagene

Zinco

Magnesio

Siliceo

Cartilagine di squalo

Ai miei pazienti consiglio l’assunzione di questi integratori contemporaneamente.

A meno che non vi siano problematiche metaboliche, implementare l’assunzione di proteine nell’alimentazione per circa 2 settimane.

Informarsi presso centro di fisioterapia per trattamenti di biofotomodulazione (indolore). Percorso riabilitativo fisioterapico in futuro se necessario.

È anche plausibile a mio avviso che l’obiettivo dello specialista era di azzerare il rischio di algodistrofia.

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